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事關(guān)醫(yī)保付費改革！

福建四地

（廈門、寧德、莆田、龍巖）

獲批區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算

和按病種分值付費

試點城市

11月4日，國家醫(yī)療保障局發(fā)布《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費試點城市名單的通知》，根據(jù)各省（區(qū)、市）醫(yī)療保障局自愿申報的情況，確定了區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費試點城市名單。福建省廈門、寧德、莆田、龍巖四地入選。

區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費

試點城市名單

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區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費

試點城市名單

上個月19日，國家醫(yī)保局發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費試點工作方案的通知》。

根據(jù)通知要求，試點將以地級市統(tǒng)籌區(qū)為單位開展。用1-2年的時間，將統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保總額預(yù)算與點數(shù)法相結(jié)合，實現(xiàn)住院以按病種分值付費為主的多元復(fù)合支付方式。

通知還提到具體的試點內(nèi)容，具體如下——

（一）實行區(qū)域總額預(yù)算管理

統(tǒng)籌地區(qū)要按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，并綜合考慮各類支出風(fēng)險的情況下，統(tǒng)籌考慮物價水平、參保人醫(yī)療消費行為、總額增長率等因素，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)的協(xié)商談判機制，合理確定醫(yī)?？傤~預(yù)算指標(biāo)。

不再細化明確各醫(yī)療機構(gòu)的總額控制指標(biāo)，而是把項目、病種、床日等付費單元轉(zhuǎn)換為一定點數(shù)，年底根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)所提供服務(wù)的總點數(shù)以及地區(qū)醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算指標(biāo)，得出每個點的實際價值，按照各醫(yī)療機構(gòu)實際點數(shù)付費。

（二）實現(xiàn)住院病例全覆蓋

國家層面統(tǒng)一確定病種分值目錄庫、核心與綜合病種的劃分標(biāo)準(zhǔn)等。試點城市根據(jù)本地數(shù)據(jù)，按照統(tǒng)一病種組合規(guī)則，形成各自城市的病種分值目錄核心病種與綜合病種庫。

試點城市按照本地區(qū)前3年數(shù)據(jù)進行全樣本數(shù)據(jù)病例平均醫(yī)療費用測算，確定核心病種的分值。對于綜合病種、異常高值的病例，可通過病例單議、專家評審等方式確定病種分值。對于異常低值的病例，按實際費用確定病種分值。確定精神類、康復(fù)類及安寧療護等住院時間較長的病例使用床日付費。

（三）制定配套的結(jié)算方式

根據(jù)按病種分值付費的特點，完善相應(yīng)的醫(yī)保經(jīng)辦規(guī)程和協(xié)議管理流程。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照本年度基金預(yù)算支出的總量，預(yù)撥一定周期資金（原則上為一個月），并在周期內(nèi)按點數(shù)法結(jié)算。

試點城市開展病種費用測算，分類匯總病種及費用數(shù)據(jù)，根據(jù)各病種平均費用等因素計算分值。試行分值浮動機制，引入醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)，區(qū)分不同級別醫(yī)療機構(gòu)分值，并動態(tài)調(diào)整。

對適合基層醫(yī)療機構(gòu)診治且基層具備診治能力的病種，制定的病種分值標(biāo)準(zhǔn)在不同等級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)保持一致。年底對醫(yī)療機構(gòu)開展績效考核，按照協(xié)議約定將績效考核與年終清算掛鉤。

（四）打造數(shù)據(jù)中心

在具備使用全國統(tǒng)一的相關(guān)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼的基礎(chǔ)上，開展醫(yī)保結(jié)算清單、醫(yī)保費用明細表等的質(zhì)量控制工作。加強數(shù)據(jù)治理能力建設(shè)，制定數(shù)據(jù)填寫、采集、傳輸、儲存、使用等有關(guān)管理辦法。

開展醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護、編碼映射和有關(guān)接口改造等工作，為醫(yī)保支付方式改革和醫(yī)保管理精細化打下基礎(chǔ)。

（五）加強配套監(jiān)管措施

針對病種分值付費醫(yī)療服務(wù)的特點，充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)的作用，制定有關(guān)監(jiān)管指標(biāo)，實行基于大數(shù)據(jù)的監(jiān)管。加強基于病種的量化評估，促進地區(qū)醫(yī)療服務(wù)透明化，避免高套編碼、沖點數(shù)等行為。加強重點病種監(jiān)測，確保醫(yī)療質(zhì)量。

（六）完善協(xié)議管理

由試點地區(qū)規(guī)范本地的協(xié)議文本，完善按病種分值付費相關(guān)內(nèi)容，對總額預(yù)算、數(shù)據(jù)報送、分組、結(jié)算等予以具體規(guī)定，強化醫(yī)療行為、服務(wù)效率等內(nèi)容。明確醫(yī)療機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)等權(quán)責(zé)關(guān)系，落實有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、制度。

（七）加強專業(yè)技術(shù)能力建設(shè)

成立包括醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)以及大學(xué)、科研機構(gòu)人員等組建的專家隊伍。形成以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療、提高醫(yī)務(wù)人員積極性為核心的按病種分值付費和績效管理體系。探索將門診按人頭、按項目，緊密型醫(yī)共體總額付費轉(zhuǎn)化為點數(shù)，并與住院服務(wù)點數(shù)形成可比關(guān)系，實現(xiàn)全區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算。

來源：國家醫(yī)療保障局