廈門為慢性病患者提供“醫(yī)院—社區(qū)”一體化服務

患者不出社區(qū) 醫(yī)生上門診療（改革追蹤看落實）

“以前每年要跑好幾次醫(yī)院做檢查，如今社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)生每個月兩次上門服務，我不用再跑大醫(yī)院了。”79歲的林順發(fā)老人家住福建廈門文灶社區(qū)，有多年糖尿病史。在一次社區(qū)中心的專家坐診中，廈門眼科中心眼底病科的專家為他診斷出視網(wǎng)膜病變這一極易被忽視的糖尿病并發(fā)癥，通過有效治療，老人視力從0.1恢復到0.6。

足不出戶，醫(yī)生上門診療，林順發(fā)老人享受到的便利，得益于廈門創(chuàng)新探索的分級診療改革。

“廈門慢性病患者曾占全市三級醫(yī)院門診量的80%。以最常見的高血壓、糖尿病為例，20%以上的患者屬于單純開藥維持常規(guī)治療。”廈門市衛(wèi)計委主任楊叔禹介紹，這種狀況曾經(jīng)讓基層醫(yī)療資源得不到充分運轉(zhuǎn)，三級醫(yī)院的資源又超額耗費。

2012年起，廈門開始探索為慢病患者提供“醫(yī)院—社區(qū)”一體化服務，以慢性病中的高血壓、糖尿病為切入點，一套急慢分治的分級診療制度逐步建立。

“‘三師共管’是激活一池春水的核心步驟。”楊叔禹說。所謂“三師共管”，就是由大醫(yī)院專科醫(yī)師、基層家庭醫(yī)師和健康管理師共同組成團隊服務模式。?？漆t(yī)師負責明確診斷與治療方案，并帶教、指導基層的全科醫(yī)師；全科醫(yī)師負責落實、執(zhí)行治療方案，進行病情日常監(jiān)測和雙向轉(zhuǎn)診；健康管理師則側(cè)重于健康教育和患者的行為干預。“不僅形成醫(yī)防融合、防治結(jié)合的服務模式，上下聯(lián)動中也較好解決了患者的信任度問題。”

分級診療、下沉基層，扎實推進中更離不開基層、醫(yī)院與患者三大關(guān)鍵點。

讓基層“接得住”。一方面強化基層專業(yè)力量，每年在全市范圍內(nèi)組織對基層醫(yī)護人員進行為期3個月的慢病防治知識輪訓；一方面建立基層考核激勵機制，重點考核延時服務、“三師共管”分級診療和家庭醫(yī)生簽約等指標，給予獎勵增量。

讓醫(yī)院“放得下”。一方面改革補助考核機制，把原來對三級醫(yī)院門診量的定額補助，調(diào)整為對大醫(yī)院實行與分級診療績效掛鉤的財政補助機制；一方面調(diào)整醫(yī)療服務價格，藥品零加成后，同步調(diào)整1157項醫(yī)療服務價格，體現(xiàn)對技術(shù)性勞務合理定價，引導患者就近就醫(yī)。

讓患者“愿意去”。實行差別化價格和醫(yī)保報銷政策，在三級醫(yī)院門診就診個人自付比例為30%，在基層就診個人只需自付7%。同時，制定多系統(tǒng)、十大類核心病種為主的基層病種目錄，明確臨床路徑和轉(zhuǎn)診標準，使基層診療工作質(zhì)量可控、安全規(guī)范。

多管齊下，廈門分級診療成效顯著。2015年，廈門10家三級公立醫(yī)院、38家公辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)參與，共組建120多支“三師共管”服務團隊，有192萬診療人次“下沉”到基層。據(jù)統(tǒng)計，糖尿病人在基層就診率從40.7%上升到78.1%，高血壓病人從72.6%提高到95.7%。同時，患者在基層就診均次費用較三級醫(yī)院可節(jié)省近35%，服務滿意率高達91.3%。