寧德網(wǎng)消息(記者 陳健) 一起造成人身傷亡的交通事故，因事故后治療中使用了“非醫(yī)保藥品”，以致產(chǎn)生被保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)公司對(duì)于賠付標(biāo)的各執(zhí)一詞。日前，該案經(jīng)福安市法院和市中級(jí)法院先后審理，法院二審最終認(rèn)定因保險(xiǎn)公司提供的保險(xiǎn)合同中并無(wú)“非醫(yī)保費(fèi)用不屬賠償范圍”，以及對(duì)非醫(yī)保費(fèi)用免責(zé)問(wèn)題約定不明確。因此，法院作出保險(xiǎn)公司對(duì)非醫(yī)保費(fèi)用應(yīng)予以賠付的判決。

非醫(yī)保費(fèi)用能否賠償成焦點(diǎn)

據(jù)介紹，2015年11月12日下午1時(shí)30分左右，肇事司機(jī)葉某某駕駛一輛小車(chē)，由柘榮縣沿國(guó)道104往福安方向行駛，行經(jīng)國(guó)道104線2111KM+550M路段，在過(guò)彎道交會(huì)車(chē)時(shí)，車(chē)輛越過(guò)道路中心線駛?cè)胱髠?cè)車(chē)道，與對(duì)向由阮某某駕駛的一輛輕型普通貨車(chē)(乘載吳某某等人)相碰撞，造成阮某某等人受傷、兩車(chē)損壞的道路交通事故。

當(dāng)事故發(fā)生后，阮某某被送往閩東醫(yī)院接受治療。經(jīng)醫(yī)院診斷為右膝部及胸部軟組織挫傷、肺部感染等。為此，阮某某住院治療74天，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)22011.58元。出院后，醫(yī)生建議阮某某休息1個(gè)月、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。

2015年11月14日，福安市交警部門(mén)對(duì)該起事故出具事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)，認(rèn)定小車(chē)司機(jī)葉某某負(fù)事故全部責(zé)任，阮某某不負(fù)事故責(zé)任。由于傷者治療時(shí)產(chǎn)生一些非醫(yī)保費(fèi)用，保險(xiǎn)公司拒絕予以賠付，以致雙方無(wú)法達(dá)成調(diào)解協(xié)議，阮某某為了維護(hù)自己的合法權(quán)益，起訴至法院。

據(jù)了解，案件移送到福安市法院交通法庭后，經(jīng)開(kāi)庭審理，案件的爭(zhēng)議焦點(diǎn)主要圍繞保險(xiǎn)公司對(duì)非醫(yī)保費(fèi)用能否免賠而展開(kāi)。

二審維持應(yīng)當(dāng)賠償?shù)呐袥Q

福安市法院開(kāi)庭審理后認(rèn)為，商業(yè)三者險(xiǎn)中保險(xiǎn)公司可免賠的前提是，其已將該免賠事項(xiàng)明確約定到保險(xiǎn)合同中，且盡到《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第二款規(guī)定的明確說(shuō)明義務(wù)。但本案中，保險(xiǎn)公司提供的保險(xiǎn)合同中并無(wú)“非醫(yī)保費(fèi)用不屬賠償范圍”的內(nèi)容;特別約定欄所注明的“保險(xiǎn)人按照事故發(fā)生地社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用”，未加解釋也難以理解為“非醫(yī)保費(fèi)用不賠”;保險(xiǎn)公司也未能提供其他證據(jù)證明其已就該免責(zé)條款盡到明確說(shuō)明義務(wù);保險(xiǎn)合同中雖有將“非醫(yī)保藥品目錄清單”寫(xiě)入“附件清單”，但對(duì)非醫(yī)保費(fèi)用免責(zé)問(wèn)題約定不明確。因此，法院認(rèn)為保險(xiǎn)公司應(yīng)予以賠償非醫(yī)保費(fèi)用。

據(jù)悉，法院判決后，保險(xiǎn)公司不服判決結(jié)果，提起上訴，市中級(jí)法院二審后，駁回上訴，維持原判。

法官說(shuō)法：

福安市法院交通法庭法官告訴記者，因交通事故受傷，受害者去醫(yī)院接受治療，根據(jù)傷情，醫(yī)生會(huì)選擇合理用藥，其中或多或少包含非醫(yī)保藥(自費(fèi)藥)。

法官表示，基本原則是遵循保險(xiǎn)合同條款約定，但由于傷情的復(fù)雜性和醫(yī)療行為的應(yīng)急性，對(duì)于醫(yī)囑范圍內(nèi)的非醫(yī)保費(fèi)用，經(jīng)審查確屬需要的，保險(xiǎn)公司亦應(yīng)予以賠償。對(duì)保險(xiǎn)合同條款的約定，保險(xiǎn)公司如能舉證證明非醫(yī)保用藥中存在超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的不合理費(fèi)用，這筆費(fèi)用就該由肇事者承擔(dān)，且保險(xiǎn)公司要主張非醫(yī)保費(fèi)用免責(zé)，就要對(duì)投保人做到足夠明確說(shuō)明義務(wù)，讓常人可以正常去理解。所以，非醫(yī)保費(fèi)用的承擔(dān)主體可能是保險(xiǎn)公司也可能是肇事者，需根據(jù)傷情、合同的約定進(jìn)行綜合判定。